許可證編號

發(fā)證日期

組織機(jī)構(gòu)

代????碼

有效期限

法定代表人

企業(yè)負(fù)責(zé)人

經(jīng)營方式

□批發(fā)?????□零售???????□批零兼營

經(jīng)營模式

□銷售醫(yī)療器械???????????□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)

住????所

經(jīng)營場所

庫房地址

經(jīng)營范圍

聯(lián)系人

姓名

身份證號

聯(lián)系電話

傳真

電子郵件

延續(xù)

經(jīng)營條件是否有變化:

?

本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。

?

?

法定代表人（簽字）???????????（企業(yè)蓋章）

?????????????????年????月????日